中医诊断关键在五辨美高梅6s娱乐

辨症

症状作为疾病现象,具有可感知的客观性,证候病机的疾病本质,隐藏在疾病现象的症状之中,需要思维去把握,其客观性的大小,主要取决于医生的中医理论修养和辨症求机思维的逻辑可靠性。服从中医的逻辑规则,进行病机的思维分析,作出临床病机性质的判断,需要具备相应的理论和临床历练。要运用桂枝汤,先要知道桂枝汤对应的病机性质,知道怎样运用中医理论去分析临床症状,如果没有桂枝汤证的相关理论知识和“辨症求机”思维,桂枝汤的临床运用就是盲目的、混乱的。

李灿东列举盲人摸象、指鹿为马的例子,形象地说明何为辨症。症,指表现于外的各种表征,包含了西医所讲的症状和体征以及各种检测指标,也包含了和疾病诊断相关的因素,比如气候条件、地理环境等,中医把这些信息都看作“症”,或者“征”。如何去辨症呢?李灿东指出,应当从宏观和微观角度综合把握症的来源,要辨症的有无、轻重、真假、偏全。只有来源准确,诊断才会可靠,才能避免出现盲人摸象、指鹿为马这样让人笑话的尴尬局面。李灿东又以高血压举例:临床上很多高血压患者都没有头晕症状,但不少医生为了诊断为眩晕,就自编头晕的症状,比如患者高血压三年,病历就写为“眩晕三年”,连患者都说:“医生,我没有头晕呀!”从开始采集的第一手临床资料就不可靠,最后辨出来的证就没有价值。李灿东特别强调辨症要做到全面、规范和准确。

生命客观是时空环境相联系的客观,《素问·至真要大论》反复强调认识病机,必须将生命与自然时空联系起来,“谨候气宜,无失病机”;“审察病机,无失气宜”,反对孤立地从症状到症状地对号入座式的机械思维,突出了“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之”的求证原则。立足生命分析病机,不同时空、不同病人,症状表现可能多种多样,但如果经过“求之”、“责之”的求证分析,获得了相同的证候病机性质判断,古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。

中医学在长期的医疗实践中,对疾病的认识选择了病、证、症的不同角度。在这三者中辨证是中医诊疗体系的特色,即证是治疗的依据,据证立法是中医学辨证论治的核心。近年来有关证的研究开展甚多,但由于思维的偏差和技术方法的缺陷使某些研究走向了误区,这也是制约中医诊断学发展的重要原因。中华中医药学会中医诊断分会主任委员,福建中医药大学校长李灿东在不断总结前人经验的基础上,深入探索中医诊断学未来的发展方向,提出中医诊断的关键问题是“五辨”,即辨症、辨证、辨病、辨人、辨机。

明代李士材用桂枝汤,现代刘渡舟用桂枝汤,时间跨度三百余年,取得了相同的临床效果;谵语狂笑与荨麻疹,症状截然不同,但证候病机性质相同,故都用桂枝汤而愈。营卫失和的证候用桂枝汤治疗,古往今来无不如此。从《伤寒论》开始到现在,仅仅桂枝汤一个方,就远远不止是“十人一方”,可能要以万为单位来计算,其普适性是无法用数字衡量的。生命客观的证候病机与方剂的对应关系,在任何时代、任何地方都是唯一确定的,具有跨时空的可重复性。我们不能因为症状与病机联系的复杂多变性,不能因为相同症状运用不同处方治疗,不同症状运用相同处方治疗,就否定生命客观的证候病机。

辨人

陈潮祖先生著《中医治法与方剂》,以病机统法立方,方与证具有确定性的病机对应关系。相同的临床症状群,不同的医生辨得的证候病机会有所差异,但这样的差异是医生辨证论治水平不同的结果,与方证病机对应的理论规范没有关系。临床诊断和治疗因医生而不同,是西医和中医都十分常见的现象,但不能把这种现象,当成证据来否定方证对应的病机确定性,进而否定中医理论。任何一个中医,只有运用中医理论,根据临床症状进行客观的病机分析,把握就诊病人内在真实的证候病机性质,才能够作出“随证治之”的决策。如果只是“观其脉证”,而不去“知犯何逆”,就凭收集到的症状体征处方用药,把中医理论及其病机逻辑规范束之高阁,不仅无法获得疗效,还可能发生“寒寒、热热、虚虚、实实”的弊端。

辨机

笔者认为,症状具有可感知的客观性,但这种客观性,没有经过病机理论的思维加工,可能陷入盲人摸象的真实,或者海市蜃楼的客观。四诊及其医疗仪器收集症状体征和指标,不能取代运用中医理论去动态联系地进行病机的分析和判断。病是生命客观的,生命是随时空环境而存在的,天有异时,地有异方,人有男女老幼,不同外部环境对生命造成不同影响,疾病不可避免地带有一定时空的生命烙印。杨栗山通过40多年的临床观察,发现病机的寒热病性的变化,与自然气候的变化规律密切相关,在《伤寒瘟疫条辨》开篇就明确提出,“治病须知大运辨”,要“因其变而变应之”。如果把生命和外部环境相孤立,离开“无失气宜”而辨症求机,就不能把握与时空环境密切相关的证候病机性质,不能做到客观有效的“随证治之”。

李灿东以按图索骥为例说明何为辨证,他指出在探讨证的关键问题时需要从证的轻重、缓急、主次、兼杂、真假等方面进行辨析,同时还强调辨证分型不能简单等同于辨证论治。辨证是中医的核心,而且是以整体思维作为基础,如果离开了整体的思维,辨证也会走入误区。李灿东指出:辨证首先要辨别证的轻重。依据治疗前后证的轻重变化才能对疗效做出评价。第二是辨别证的缓急。如果只是简单地把几个要素凑在一起进行辨证分型,就无法区别孰轻孰重,更无法体现“急则治其标,缓则治其本”的原则。第三是辨别证的主次与证的兼杂。临床的医生都知道,单纯的证是很少见或是没有的,并不像教材中描述的那样,把一个病都明确地分割成一个一个的证。不仅如此,中医的证还是动态的,今天是脾虚证,明天可能会兼有湿热证。第四是辨别证的真假。疾病发展到了后期阶段常常出现假象,但临床也有很多病人出现假象不是在疾病后期,而是从一开始就有了,所以辨证时切勿忽视这一点。

4、生命客观是时空环境相联系的客观,立足生命分析病机,不同时空、不同病人,症状表现可能多种多样,但如果经过“求之”、“责之”的求证分析,获得了相同的证候病机性质判断,古今的中医都可能运用相同的处方“随证治之”。

辨病也非常重要。李灿东指出,大家以为中医比较强调辨证论治,实际上中医历来也非常注重辨病。如张仲景的《伤寒论》开篇就是“辨某病脉证并治”。病和证不一样,病是对疾病发展的整个过程的概括,是纵向的;而证是对疾病某一阶段的病位、病性等所作的病理性概况,是横向的。所以证和病之间只有一个交叉点,比如说冠心病的血瘀证只是一个点,糖尿病的血瘀证也只是一个点。如果研究中医的证,一定要加上一个病去研究,就难免以偏概全,因为病和证只有一个交集点。李灿东还强调,不是所有的病都适合用症状做病名。此外,病有中西、病有先后、病有善恶、病有新旧,这些都需要好好感悟。

《伤寒论》反复强调要“知犯何逆”,就是告诫我们,立法处方不能以“观其脉症”为依据,而必须以所知之“逆”为依据。在这里,“逆”是病机的代名词,“知犯何逆”的含义,就是以“观其脉症”获得的临床症状为对象,去分析、判断证候病机的具体性质。桂枝汤所对应的“逆”,12条明确为太阳病中风之“阳浮而阴弱”,53条、54条明确为营卫失和,通过对临床脉症的病机分析,形成了桂枝汤所对应的营卫失和的“逆”的判断,任何时候任何人都“宜桂枝汤”。

李灿东还指出,辨人也很重要,因为我们看病的对象是人而不是病。人是有差别的,故而在辨人时当重视个体化。鉴于个体的性别、年龄、体质、生活习惯、体型等都可能存在差异,故而因人制宜、因地制宜、因时制宜的思维当贯穿于辨人的始终。李灿东以性别差异举例,如女性多郁的特点是由性别决定的,所以女性常表现为多愁善感,到更年期的时候女性郁的特点表现得就很明显;再者女性有经带胎产,这些都是女性的特点,所以在治病的时候必须要考虑这些因素,否则就可能出问题。

《伤寒论》涉及到用桂枝汤治疗的条文共有19条,除少阳病和少阴病篇外,太阳病、阳明病、太阴病、厥阴病篇及“辨霍乱病脉证并治”皆有桂枝汤的适应症,但每一条文描述的症状都是多样的,每条条文内含的症状都是有差异的,反映出桂枝汤和症状群的对应关系,是多样而不确定的关系,其适应症没有固定组合的症状体征。

李灿东指出,“辨”是中医临床思维的基本特征,也是中医诊断的基本过程,“五辨”的结果是中医治疗的依据。所谓理越辨越清,多思辨多总结,在继承的基础上着重创新和发挥批判思维,只有这样,未来中医诊断之路才可能越走越远,越走越稳。

如12条“桂枝汤主之”的症状是:“太阳中风”,“热自发”,“汗自出,啬啬恶寒,淅淅恶风,鼻鸣干呕”;13条“桂枝汤主之”的症状是:“太阳病,头痛,发热,汗出,恶风”;54条“宜桂枝汤”的症状是:“病人脏无他病,时发热自汗出而不愈者”;234条“宜桂枝汤”的症状是“阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗”;276条“宜桂枝汤”的症状是“太阴病,脉浮者,可发汗”;387条“宜桂枝汤”的症状是“吐利止,而身痛不休者,当消息和解其外”。

辨证

1、桂枝汤多样而不确定的适应症本身,就非常清楚地说明,辨证论治不能停留在症状的可感知层面按图索骥,只有深入到证候病机本质,才可能获得临床疗效。

辨病

证指证候,属疾病本质,是医生“辨症求机”思维“谨守病机,各司其属”地“知犯何逆”所作出的病机性质判断。《伤寒论》奠定“随证治之”的临床原则,形成以证候病机为逻辑规范的理、法、方、药对应性,把“随证治之”目标落实在“知犯何逆”后形成的证候病机判断,而不是“观其脉证”收集到的症状体征。

临床上,如果遇到病人没有明显的临床表现或是临床表现很少,这时需要采集一些和疾病发生发展相关的因素为我们的诊断服务,这就是要辨病机。李灿东指出,《内经》的“病机十九条”其实就是辨病机,如“诸风掉眩,皆属于肝”,就是通过病机去辨别他们的内在联系,为治病提供依据。李灿东又以临床诊病为例说明如何辨病机,他指出,现在很多疾病的发生发展和饮食结构不合理、压力太大有很大的关系,这两个因素导致了两个结果:郁和痰。故而面对不同疾病,在遣方用药时,均可抓住这两个关键病机,运用温胆汤加减进行治疗,临床往往收效不错,这就体现了辨病机的重要性。

“中医应能‘十人一方’”一文中提到“辨方症论治”作为“一种高级的、特殊的辨证方法”,其“用方用药的指征不可能因为学术渊源的不同,时空的变易而发生变化”。

8月16日,贵报刊登了“中医应能‘十人一方’”一文,作者熊兴江提倡“根据方剂所对应的症状体征与疾病表现出的症状体征是否相对应进行治疗”,进而做到“十人一方”,笔者对此谈一些看法。

唯一、确定的方证关系

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